En esta ocasión vamos a hablarte sobre la enfermedad arterial periférica (EAP) que recoge aquellas afecciones que resultan en obstrucción o estenosis del flujo arterial.
¿EN QUÉ CONSISTE?
Tal y como hemos comentado al inicio, la enfermedad arterial periférica (EAP), consiste en la obstrucción/taponamiento del flujo arterial debido a distintas patologías.
Normalmente la EAP se relaciona con la ateroesclerosis y en el caso de la extremidad inferior, a menudo aparece claudicación intermitente.
Es relevante reconocer esta patología dado que la incidencia de claudicación intermitente está entre 15-20 casos por cada 100.000habitantes/año y entre 40-50 casos desarrollarán isquemia crítica, de los cuales, el 1-4% requerirán de amputación.
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
A menudo no se aprecia hasta que la arteria presenta una luz reducida de más del 70%.
Dentro de la anamnesis hay que valorar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), patologías concominantes favorecedoras como la hiperdislipemia, la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA), el sedentarismo, el estrés y los hábitos tóxicos como el tabaco o el alcohol, entre otras.
Al inicio se puede sospechar ante:
- Ausencia de pulso.
- Claudicación intermitente (el dolor variará según la zona arterial afectada).
- Aspecto de la extremidad: ausencia de vello, frialdad, palidez cutánea, piel brillante, atrofia muscular, pie langostoide, etc.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Se trata de un síntoma clásico que se asocia a pérdida de funcionalidad y se presenta como una molestia muscular (cansancio, dolores, calambres…) producida por el ejercicio de manera reproducible y que se alivia con el reposo.
Los síntomas suelen aparecer en la pantorrilla pero también pueden afectar muslo o nalgas.
No se puede descartar en aquellas personas que no realizan ejercicio.
CLASIFICACIÓN LERICHE-FONTAINE
Identifica la presentación clínica de la EAP en las extremidades inferiores en 4 etapas basándose en síntomas clínicos sin emplear otras pruebas.
| ESTADIOS | ÍTEMS |
|---|---|
| ESTADIO I | ASINTOMÁTICO |
| ESTADIO IIa | CLAUDICACIÓN LEVE |
| ESTADIO IIb | CLAUDICACIÓN MODERADA/GRAVE |
| ESTADIO III | DOLOR ISQUÉMICO EN REPOSO |
| ESTADIO IV | ULCERACIÓN O GANGRENA |
PULSOS DISTALES
El pulso pedio se localiza en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor del primer dedo. Puede estar ausente entre un 5-10 % de las personas.
El pulso tibial posterior se encuentra en la parte retromaleolar inferior. Puede estar ausente, incluso encontrándose presente el pedio.
En la palpación de pulsos pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral, podemos distinguir según su oclusión:
- 0 pulso no palpable.
- + pulso palpable débil, obliterado fácil.
- ++ palpable, débil pero no se puede obliterar.
- +++ pulso lleno, fácilmente palpable, no se puede obliterar.
- ++++ pulso fuerte, valorar anormalidad.
ISQUEMIA CRÍTICA
Es una manifestación de la EAP en la que se presenta dolor isquémico crónico en reposo y/o lesiones isquémicas, úlceras o gangrena. Es el estadio final de la isquemia crónica e implica mal pronóstico.
Los síntomas presisten durante más de dos semanas y son atribuibles a arteropatía oclusiva. Se debe confirmar mediante la prueba de índice tobillo-brazo (ITB), presentando presiones inferiores a 50 mmHg en tobillo, como norma general.
La ausencia de dolor no descarta patología (ej. neuropatía). Tener una presión en tobillo mayor tampoco exluye que pueda aparecer claudicación, aunque hay que realizar un adecuado diagnóstico diferencial.
ASPECTO EXTREMIDAD
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO E ÍNDICE DEDO-BRAZO
El índice tobillo-brazo (ITB) es un parámetro que compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales).
Por su lado, el índice dedo-brazo compara la presión de un dedo del pie con las arterias del brazo. Varios estudios han demostrado que un IDB bajo está asociado a un mayor riesgo de ECV y la progresión de la neuropatía diabética en pacientes con diabetes.
¡Advertencia! En pacientes con Insuficiencia Renal y Diabetes Mellitus, la calcificación puede afectar a las arterias y dar un resultado falso de ITB, elevandólo.
| Grado | Índice tobillo-brazo (ITB) | Índice dedo-brazo (IDB) |
|---|---|---|
| No compresible | >1’40 | – |
| Rango normal | 1.0-1.4 | 0,7 |
| Borderline | 0.91-0.99 | >0,6 |
| Anormal | <0.90 | <0,6 |
| Leve | 0.7-0.89 | >0,4 |
| Moderado | 0.41-0.69 | >0,2 |
| Grave | <0,4 | <0,2 |
ONDAS DOPPLER
Las ondas Doppler se pueden obtener con una sonda manual de 5 a 8MHz. Nos pueden ser de utilidad durante el diagnóstico.
TIEMPO DE ACELERACIÓN PEDAL (PAT)
El PAT se define como el tiempo que trascurre desde el inicio de la sístole hasta el pico máximo sistólico, representado en la morfología de la onda Doppler.
Esta medición puede hacerse obteniendo la curva de fujo arterial mediante la realización de una ecografía Doppler arterial de varios vasos a nivel del pie. En concreto de la arteria arcuata, arteria metatarsal dorsal, arteria plantar medial, arteria plantar lateral y arteria plantar profunda.
¿CÓMO SABER SI HAY AFECTACIÓN ARTERIAL SIN OTRAS PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS?
Existen distintas maniobras para saber si existe afectación arterial (no en qué grado exactamente) pero sí, si estamos ante su presencia o no. Te recomiendo que mires nuestra infografía al respecto que podrá ayudarte en consulta.
- Test de Samuels: el paciente se coloca en decúbito supino, eleva las piernas a 45° mientras realiza movimientos de dorsiflexión con el pie 5-10′ para que de este modo se produzca la isquemia (si es que la hay). Si al bajar el pie, tarda más de 10 segundos en recuperar el eritema es positivo.
- Test de Buerger: paciente en decúbito supino. El paciente debe levantar la pierna hasta que aparezca palidez. En patología aparece isquemia a partir de los 15-30° (siendo grave en menos de 20°). Al sentarse la recuperación es más lenta y presenta hipertermia reactiva.
- Relleno capilar: presionar el pulpejo del primer dedo unos 2 segundos, si al soltar tarda más de 4segundos en recuperarse, se considera patológico (test positivo).
BIBLIOGRAFÍA
1. Mellado Sanz MA. HERIDEA Enfermería Avanzada. Palencia: 2023.
2. García FP, Soldevilla J, Torra JE. (2024). Atención integral de las heridas crónicas. (3). ELSEVIER
3. Arévalo-Zamora C, Cifuentes JC, Plaza-Tenorio M, Cadavid-Velásquez LG, Ospina-Ospina S. (2022). Utilidad de la medición del tiempo de aceleración pedal en el diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Angiología, 74(6), 271-277. Epub 23 de enero de 2023. https://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00431
4. Martí Mestre X, de Benito Fernández L, Martínez Rico C, Bravo Ruiz E, Salazar Agorria A, Gómez Jabalera E. Guía para el estudio no invasivo de la isquemia crónica de los miembros inferiores. Angiología 2023;75(3):165-180 DOI: http://dx.doi.org/10.20960/angiologia.00469